*Di isi oleh penganjur
Sila nyatakan sekurang-kurangnya dua nama ahli keluarga (pertalian keluarga) dan mestilah berusia 18 tahun dan ke atas, sekiranya berlaku apa-apa kecemasan.
Sekiranya anda terpilih untuk menyertai rancangan ini, bolehkah anda mengambil cuti selama tempoh yang dinasihatkan oleh penganjur? Jika ya, sila nyatakan cuti bergaji atau tidak bergaji
If Yes, please state:
Adakah anda mempunyai pertalian atau hubungan persaudaraan dengan mana-mana kakitangan ASTRO MALAYSIA HOLDINGS BERHAD, KUMPULAN MEDIA KARANGKRAF dan NU IDEAKTIV SDN BHD atau mana-mana sekutu mereka?
Pernahkah anda didakwa atas tuduhan jenayah atau diisytiharkan muflis oleh mahkamah Malaysia / sebarang halangan yang menyebabkan anda dilarang keluar dari Malaysia?
Adakah anda mempunyai sebarang penyakit mental, fizikal dan penyakit kronik. Jika YA sila nyatakan. (Contoh : Alergi, Sawan, Lelah, Diabetis/ Darah tinggi dan sebagainya.
Ceritakan secara ringkas, apakah yang anda faham dengan tagline Peneman Baik Setiap Wanita ? (tidak lebih dari 100 patah perkataan)
Saya mengesahkan bahawa semua yang dinyatakan adalah benar seperti berikut: